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Relato

Dados

Relato do Atendimento

O paciente João da Silva, de 39 anos, que compareceu à consulta relatando dor no peito de intensidade moderada, iniciada há três dias, especialmente durante esforços físicos. Segundo o paciente, a dor tende a melhorar quando ele está em repouso e não se acompanha de falta de ar ou palpitações. João possui histórico de hipertensão, atualmente controlada, e não relata alergias ou cirurgias anteriores. Menciona, ainda, um histórico familiar de doenças cardíacas em parentes de primeiro grau. Na consulta, João descreveu um estilo de vida sedentário, é não-fumante e consome álcool apenas ocasionalmente. No exame físico, os sinais vitais estavam dentro dos limites normais, com pressão arterial de 130/85 mmHg, frequência cardíaca de 82 bpm e saturação de oxigênio a 98% em ar ambiente. O exame cardiovascular mostrou bulhas rítmicas sem presença de sopros, e o exame respiratório também não apresentou alterações. Durante a consulta, foi realizado um eletrocardiograma, que não revelou alterações significativas. Os exames laboratoriais mais recentes, incluindo hemograma e perfil lipídico, apresentaram-se dentro da normalidade. Com base nos sintomas e histórico do paciente, o diagnóstico inicial é de angina estável, embora também se considere a possibilidade de refluxo gastroesofágico e ansiedade como diagnósticos diferenciais. João foi orientado a utilizar nitrato sublingual em caso de necessidade para alívio da dor e iniciou o uso diário de Atenolol 50 mg para controle dos sintomas. Foi solicitado um teste ergométrico para avaliação adicional e recomendado um retorno em 15 dias para revisão. Caso o teste indique necessidade, encaminharei o paciente para avaliação com um cardiologista. Orientei João sobre a importância de manter uma alimentação equilibrada, evitar excesso de sal e, especialmente, iniciar caminhadas leves e regulares como parte do plano de tratamento. Ele foi também orientado a procurar atendimento imediato caso observe piora nos sintomas, especialmente se notar dor intensa, sudorese ou dificuldade para respirar.

Nome do Paciente Idade do Paciente

Data do Atendimento Horário do Atendimento

SOAP

Subjetivo

Queixa Principal Histórico Médico Relevante Sintomas e Características Histórico Familiar Relevante Estilo de Vida / Hábitos

Objetivo

Pressão Arterial (PA) Frequência Cardíaca (FC) Temperatura Corporal Saturação de Oxigênio Exame Físico e Observações Objetivas Resultados de Exames

Avaliação

Diagnóstico Principal Diagnósticos Diferenciais Problemas Ativos Relacionados

Plano

Tratamento Prescrito / Medicações Acompanhamento e Retorno Exames Solicitados Encaminhamentos Instruções e Orientações para o Paciente

Síntese do Atendimento

Este Projeto de Prova de Conceito (PoC) demonstra a aplicação da tecnologia apresentada.

Suas funcionalidades são limitadas, carece de testes e ajustes para correta operação.

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